предыдущая статья
9. Врачебная тайна
Одной из основных социально-этических обязанностей врача является неразглашение врачебной тайны. Специфика отношений врача и пациента складывается так, что врач по долгу службы располагает информацией о больном, в разглашении которой пациент или его близкие не всегда заинтересованы. По закону, принятому в большинстве стран мира, врач не должен без разрешения больного сообщать определенную информацию о нем или его здоровье не только другим людям, но и даже коллегам, если только эта информация не необходима для дальнейшего лечения.
Галаха руководствуется в вопросе о неразглашении врачебной тайны следующим принципом: обязанность сохранения врачебной тайны, с точки зрения Галахи, является законом. Это относится не только к врачу, но и ко всему медицинскому персоналу.
Однако, есть случаи, когда допускаются те или иные исключения из этого правила, а именно:
1. В тех случаях, когда неразглашение врачебной тайны может принести кому-то вред, врач имеет право, а иногда и обязан сообщить потенциальной жертве или же властям о грозящей опасности. Сегодня это означает, что если врач, например, видит, что существует реальная опасность, исходящая от пациента, обладающего водительскими правами или правом на ношение оружия, или занимающего такую должность, которая влияет на судьбы других людей, то он должен сделать информацию о факте болезни своего пациента достоянием тех, кто может повлиять на ситуацию, или даже, в крайнем случае, общественности. Это же должно относиться и к случаям инфекционного заболевания.
2. Этот же принцип сохраняется, когда непосредственной опасности для здоровья и жизни окружающих нет, но ситуация связана с благополучием людей, зависящих от данного больного. Например, когда невеста больного спрашивает у врача о состоянии здоровья его пациента, её жениха, то врач имеет право сообщить ей об опасностях, вытекающих из состояния здоровья данного больного и о возможных прогнозах на будущее.
При этом необходимо соблюсти следующие условия:
а) врач не имеет права утрировать болезнь или ее последствия, должен рассказать только то, что он считает реальными, а не теоретически возможными последствиями;
б) разглашая врачебную тайну, врач делает это исключительно в пользу других людей, а не из желания "поделиться" с другими и не для того, чтобы нанести вред больному;
в) следует сообщить пациенту о своем намерении сделать достоянием заинтересованных лиц или общественности информацию о состоянии его здоровья и предложить больному самому довести правду до сведения властей или потенциальных жертв;
г) при обучении студентов, когда необходимо точно и в деталях описать случай больного, это может быть сделано только с согласия больного или, если это касается ребенка, то его родственников.
10. Сообщение истины больному
Эту проблему стоит рассматривать на более или менее конкретных примерах. Скажем, если пациент полностью не осознает тяжесть своего состояния, должен ли врач утаить диагноз от пациента или следует сообщить ему полную информацию о заболевании и возможных прогнозах на продолжительность жизни? Может ли врач солгать пациенту в вопросе о продолжительности жизни, сопоставимы ли эти вопросы с нормами еврейской этики?
Конкретные вопросы ставятся здесь в следующей плоскости:
1. Основной вопрос: что согласуется с принципами Галахи - ложь или сообщение пациенту правды полностью?
2. Может ли кто-либо, включая врача, делать что-нибудь с пациентом, не ставя его в известность об этом?
3. Согласна ли Галаха с утверждением, что пациент в терминальной стадии заболевания должен полностью знать правду о тяжести своего состояния, возможных прогнозах и продолжительности жизни?
Здесь надо отметить следующее. Учение иудаизма наставляет представителей медицинского персонала выражать глубокую симпатию к пациентам. Забота о больном необходима, особенно в минуты принятия критических решений. При этом еврейская традиция подчеркивает необходимость судить о событиях всегда в соответствии с конкретными обстоятельствами, временем и местом, а не ограничиваться общими истинами, считая их применимыми всюду. И если в анализе событий конкретные обстоятельства не принимаются в расчет, то эти суждения не являются истинными. Именно такой подход должен присутствовать во врачебной практике.
Конкретно по вопросу сообщения больному и его семье точного диагноза в иудаизме существует два подхода. Согласно мнению части мудрецов Галахи, в тех случаях, когда врачу очевидно, что, сообщив диагноз больному, он тем самым ухудшит его состояние, то он не должен говорить правду пациенту.
Однако, существует и иное мнение, утверждающее, что врач обязан говорить больному правду, при этом не столько из принципиальных позиций, "во имя истины", сколько из долга перед пациентом обеспечить ему простое человеческое право распланировать свою дальнейшую жизнь, особенно в ситуации, когда эта жизнь подходит к концу. В соответствии с этим мнением следует всегда говорить правду больному и его семье; однако следует обратить внимание на вопрос о том, в какой форме следует это сделать. И вообще, возникает вопрос, что такое медицинская истина?
В одной из притч Талмуда рассказывается, как спорили мудрецы из школы Гилеля с мудрецами из школы Шамая (I в. до н.э.) о том, следует ли говорить жениху, что невеста прекрасна, когда она, мягко говоря, не большая красавица. Школа Гилеля отвечала положительно, а школа Шамая возражала: ведь, по Торе, нельзя лгать! Тогда мудрецы из школы Гилеля ответили: "Если жених хочет ее взять в жены, значит, в его глазах она прекрасна. И еще - разве красота только внешняя? А разве внутренняя красота ее души не прекрасна?"
Истина часто зависит от обстоятельств. Необдуманные слова могут нанести непоправимый вред пациенту просто потому, что в ситуациях, связанных со здоровьем людей, врач никогда не может знать точно, что может произойти в будущем. Первый Главный раввин Израиля Авраам Ицхак Кук писал: "Слова врачей, прогнозирующих течение болезни, всегда должны быть под сомнением, так как они сами (врачи) не считают свои слова абсолютно научным фактом". Поэтому, даже тогда, когда врач ясно видит, что болезнь является неизлечимой, он должен знать, что это только его взгляд и поэтому его слова могут быть взяты под сомнение с точки зрения еврейского закона. Как сказано в Талмуде: "Даже если острый меч уже находится над твоей шеей, нельзя отчаиваться!"
В конечном итоге точка зрения Галахи на сообщение больному правды о его заболевании формулируется так: больной имеет полное право знать истину о своей болезни. Галаха предписывает, с одной стороны, осторожно сказать человеку истинное мнение врача, а с другой - следует сказать, что это мнение не абсолютно, и что многие больные, находившиеся в подобной ситуации, выживали и выздоравливали. Но при этом если врач в отдельных исключительных случаях считает необходимым ради сохранения здоровья пациента солгать ему, то он имеет право сделать это. Однако, если медицинский персонал всегда скрывает истинное положение вещей, то больные очень скоро распознают обман и потеряют доверие к врачу. Поэтому должна быть атмосфера честности и доверия во взаимоотношениях пациента и врача, когда все, включая родственников, знают, что врач говорит правду о состоянии здоровья пациента. И только в очень редких ситуациях, когда на чашу весов положено здоровье, а иногда и жизнь больного, врач может солгать. Но не просто, чтобы не "волновать" лишний раз, а ясно ощущая, что, сказав правду, можно нанести больному непоправимый вред.
Поэтому смертельно больным людям не следует сообщать о том, что их болезнь смертельна, так как можно полагать, и не без оснований, что такое известие еще больше повредит физическому и душевному состоянию больного. Наоборот, этика обращения с больным не только разрешает, но даже требует, чтобы указания на смертельность болезни скрывались от пациента. Он должен знать, что болен серьезно, но что есть надежда на выздоровление. В результате, пациент, чей интеллект и религиозные воззрения приучили его "содержать свой дом в порядке", будет вести себя соответствующим образом, не опускаясь и не впадая в отчаянье. Только в исключительных случаях следует сообщить ему истину. Сотрудничество врача и раввина при этом крайне необходимо. Врач ни в коем случае не должен устанавливать "максимальный срок жизни" даже для тяжелобольного человека. Такого рода оценки, как правило, производят деморализующее действие на самого больного и на его близких.
11. Проблемы выбора
Предпочтения при оказании врачебной помощи являются серьезной морально-этической проблемой. Иудаизм подходит к ней, опираясь на анализ следующей ситуации в Талмуде. По пустыне идут два путника. У одного из них есть достаточно воды, чтобы дойти до населенного пункта. У другого нет ни капли. Если они разделят запас воды - оба погибнут в пустыне. Как быть? Мудрец по имени Бен Птора (I в. н.э.) говорит: пусть поделятся и умрут. Но один не видит смерти другого. Рабби Акива (I-II в. до н.э.) говорит: твоя жизнь важнее, чем жизнь товарища, пусть выпьет и живет хотя бы один. Рабби Акива пользуется принципом очередности - в чьих руках сейчас вода. Или кто первым пришел к воде. Поэтому, хотя нет никакой возможности предпочесть жизнь одного человека жизни другого, - но надо предпочесть жизнь одного, чем смерть двоих. Бен Птора не согласен с ним: выбор не может быть критерием в вопросах жизни и смерти; поэтому лучше обоим умереть, чем одному спастись.
Понятно, что здесь речь идет о том, что у одного уже есть фляга и обсуждается только, должен ли он её отдать. А как быть, если, образно говоря, эта одна фляга с водой у врача и он должен решить, кому из двоих дать воду? Или поделить между ними, чтобы оба умерли? Или, может быть, им бросить жребий - кому пить воду? В таком случае ответственность снимается с плеч врача или самого больного, но, с другой стороны, отдать решение вопроса на волю случая также является активным действием, вмешательством в ситуацию, а разрешено ли это?
Галаха пытается решить этот вопрос следующим способом: пациент, пришедший к врачу, становится как бы обладателем "права на лечение", и, если его жизнь может оказаться в опасности из-за того, что лечение будет отложено, то ни у кого нет морального права отбирать ее во имя другого. И поэтому с того момента, как он попал в поле деятельности данного врача, никакие другие факторы уже не могут быть приняты. Должен ли врач руководствоваться правилом очередности, даже когда ясно, что при этом погибают многие другие?
Другой аспект этого вопроса можно сформулировать еще более резко: Можно ли принести в жертву одного человека, чтобы спасти пять? Ведь если идти по этому пути, то можно было бы спасти 10-15 сегодня неизлечимо больных людей, нуждающихся в трансплантации жизненно важных органов, пожертвовав при этом всего одним молодым и здоровым "донором".
Галаха подходит к этому вопросу с точки зрения бесконечной ценности каждой человеческой жизни. Нет никакого преимущества у группы людей перед одним человеком, так как здесь речь идет о качественных параметрах, при которых количество не имеет никакого значения. Святость человеческой жизни, по Галахе, кроме всего прочего, подразумевает, что человеческая жизнь является ценностью сама по себе и ни в коем случае не может служить средством для достижения другой, пусть святой, цели. С точки зрения Галахи, врач не имеет право сделать выбор, исходя из своих личных привязанностей. Он не имеет права прервать лечение одного больного для оказания помощи своему знакомому или частному пациенту. Вместе с тем, если речь идет не просто о лечении, а о спасении жизни, то, по Галахе, в вопросе о предпочтении одного больного другому может играть роль общественная значимость пациента.
12. Медицинские опыты на людях и животных
Медицина больше, чем любая другая наука, черпает свои знания не только из научно-теоретических источников, но также из опытно-эмпирических наблюдений.
С точки зрения Галахи, существуют ситуации, когда медицинские опыты над людьми разрешаются. Важно отметить, что это принципиальное разрешение не может быть использовано автоматически, а требует тесного сотрудничества врачей и специалистов в области Галахи. При этом должны быть соблюдены следующие правила:
1. опыты должны быть научно и теоретически обоснованы и должны производиться лучшими специалистами в этой области;
2. участие в опытах должно быть абсолютно осознанным и добровольным.
Требование осознанного согласия подопытного исключает возможность проведения опытов над душевнобольными, слабоумными, детьми, подростками, над лицами, находящимися в бессознательном состоянии, если нет на то согласия их прямых родственников и если опыт проводится не с целью спасения их жизни. Подопытный имеет право в любой момент прекратить проведение опыта;
3. опыт не представляет никакой опасности для жизни подопытного. Если пациент страдает болезнью, против которой нет пока никакого медицинского средства, его можно подвергнуть новому курсу лечения лишь при условии, что есть большая вероятность полезности такого действия для больного. Лишь большая доля уверенности в преобладании положительных результатов позволяет решиться на новый курс. Если рискованный метод лечения предложен потому, что без вмешательства врача смерть представляется неизбежной, фактический риск данного метода все равно должен оцениваться относительно возможности восстановления здоровья пациента, а не на фоне будто бы неизбежной смерти (ведь часто такая оценка носит субъективный характер).
Законы иудаизма не запрещают медицинских исследований на животных, включая вивисекцию (буквально - "живосечение", т.е. эксперимент, сопряженный с оперативным вмешательством). Животные служат человеку, это нормально, и есть некоторое лицемерие в том, чтобы за обедом есть мясо, а после обеда ратовать за закон о запрещении научных экспериментов на животных. Но мучить животных бессмысленно - это прямое нарушение законов иудаизма. При проведении опытов следует принять все меры, ограждающие подопытных животных от лишних страданий. Если эти опыты имеют целью улучшение здоровья человека, то они согласуются с Галахой, определяющей отношение человека к животным.
13. Трансплантация
Кровь - совершенно уникальное вещество в нашем мире, так как его ценность для человека, который в ней нуждается, переоценить невозможно. Даже небольшое количество ее может спасти жизнь. При этом человеку, отдавшему свою порцию крови, не наносится никакого вреда. Подобный же вопрос возникает тогда, когда один человек может отдать другому один из своих органов, когда речь идет о том, чтобы спасти другого. Например, почку или часть легкого, печени и т.д. Этот вопрос возникает с особой остротой, когда речь идет о конкретном человеке - родственнике, в ситуации, когда имеет место отторжение тканей трансплантата и нет возможности использовать случайного донора.
Однако, по законам иудаизма, видимая неизбежность смерти донора ни в коем случае не отменяет его нерушимые права и привилегии. Человек, находящийся в агонии, пользуется всей полнотой защиты со стороны Закона. Сокращение его жизни хоть на секунду является актом человекоубийства. Жизнь умирающего "подобна догорающей свече, протяни руку - и она погаснет". Поэтому категорически запрещается готовить к трансплантации донора, если данная подготовка каким-либо образом может приблизить его смерть. Человек, который находится в коматозном состоянии, считается живым до тех пор, пока самостоятельно дышит, и прервать его жизнь - значит совершить убийство. Нельзя удалить для трансплантации ни один из органов умирающего, даже если это может спасти от смерти другого человека.
Извлечение какого-либо органа для трансплантации допускается только в следующих случаях:
1. от вполне здорового живого донора, который в результате подробнейших консультаций с медицинскими и религиозными авторитетами решает пожертвовать органом только не жизненно важным для себя. (Утверждение Торы "не брать часть от живого, пока оно еще живо" в данном случае не распространяется на проблемы трансплантации в оговоренном здесь виде.);
2. от уже умершего человека. Иудаизм определяет факт смерти по остановке дыхательных и обменных процессов на период времени, достаточно длительный, чтобы оживление, с медицинской точки зрения, было невозможным. Рекомендуется передавать определение момента смерти в руки врачей, не занимающихся трансплантацией органов. Зато после смерти разрешается использование любых частей тела умершего для спасения жизни ближнего.
14. Начало жизни. Проблемы аборта
Женщина на шестом месяце беременности говорит своему терапевту, что продолжение беременности будет постоянно ухудшать ее здоровье, хотя непосредственной опасности для ее жизни нет. Может ли она сделать аборт?
Для того, чтобы приблизиться к пониманию данной проблемы в рамках медицинской этики иудаизма, необходимо ответить на следующие вопросы:
1. Запрещен ли аборт в иудаизме? Если да, то на чем это основано?
2. С какого момента беременности запрещено делать аборт?
3. При каких обстоятельствах эти запрещения могут быть временно отменены, и может ли в каких-то случаях быть разрешен аборт?
Вопросы, связанные с абортами, носят весьма сложный характер. Многочисленные раввинистические определения и решения, которые выносились по вопросу абортов, записаны в обширной галахической литературе; при этом в еврейской традиции считается, что вопрос об аборте должен рассматриваться индивидуально в каждом конкретном случае, и общие решения часто не возможны. В дополнение к компетентному медицинскому решению проблемы жизни и смерти, необходимы ответственные решения морального порядка, причем последние должны приниматься только после консультации с опытным раввином, являющимся специалистом именно в данном вопросе. В целом, общепринята точка зрения, что иудаизм не приравнивает аборт к убийству. Отчасти она основывается на законах, связанных с непреднамеренным, случайным прерыванием беременности. Например, Тора излагает нам такое правило: "Когда дерутся люди и ударят беременную женщину и она выкинет- то следует взять с виновного штраф, который передадут мужу той женщины" (Шмот/Исход 21:22). То есть здесь обоснована выплата компенсации, а не суд как за непреднамеренное убийство.
В раввинистической литературе практически не встречается точка зрения, согласно которой аборт следует считать убийством, что являет собой резкий контраст тем страстным аргументам, которые приводят в наше время противники абортов. При этом аборты, как правило, делать запрещено, если речь не идет об исключительном случае. С другой стороны, все галахические авторитеты согласны с тем, что аборт, производимый с целью спасения жизни матери, не только допустим, но и обязателен; и срок беременности не имеет при этом значения. Когда возникает дилемма: спасать жизнь матери или же еще не родившегося ребенка - еврейский Закон однозначно высказывается в пользу матери. "Если женщина страдает от затяжных патологических, осложненных родов, которые угрожают самой ее жизни, следует рассечь плод и извлечь его частями, ибо жизнь женщины важнее жизни плода. Если же ребенок большей частью уже появился на свет, нельзя причинять ему вреда, ибо нет у нас права жертвовать одной жизнью ради спасения другой." Но до того, как ребенок "вышел на свет, он не является душой" (Вавилонский Талмуд, Мишна, Раздел "Нашим", Трактат "Оhолот" 7:6).
Приоритетное значение матери однозначно прослеживается во всей раввинистической литературе, поэтому в ней практически не встречается дебатов по поводу права плода на жизнь в подобной ситуации. Напротив, в Мишне однозначно говорится, что жизнь плода не следует отождествлять с жизнью новорожденного ребенка.
Мы видим, таким образом, что уже в Галахе таннаев - "повторяющих учение" (авторов Мишны, мудрецов I-II вв. н.э.) - можно обнаружить высказывания относительно того, что юридический статус плода в утробе матери еще не является статусом родившегося ребенка. При этом, однако, у нас имеются и агадические (т.е. излагающие мировоззрения и философию, но не имеющие законодательного статуса) предания той же эпохи, основанные на том, что плод уже обладает активной душой. К этому относится, например, рассказ о беседе патриарха Иудеи, составителя Мишны, Рабби Иехуды ха-Наси (135-220 гг.) с римским императором Антонинусом, в которой Рабби соглашается с мнением о вселении некоторой души в человеческое тело в момент "повеления" о зачатии, т.е. еще до беременности. И хотя с юридической точки зрения таннаи придерживались мнения, что эмбрион является не самостоятельным существом, а органом матери (по выражению Талмуда, "эмбрион - это член (буквально "ярех" - бедро) его матери"), и тем самым не имеет самостоятельных прав, признавалось наличие у него "души". Вот, например, описание положения плода в утробе матери заимствовано из толкования рабби Симлая: "На что похож плод во чреве матери? На тетрадь, положенную в свернутом виде: руки его у висков, подмышки обнимают колени, пятки у ягодиц, голова меж колен, рот закрыт, а пуп открыт, и он питается тем, что ест его мать, и пьет то, что пьет она, и не выделяет отбросов, чтобы не умертвить свою мать- [При этом] Над его головой горит светильник, и он видит мир от края и до края, как сказано: "Когда светильник Его сиял над моей головой, при свете его я ходил среди тьмы" (Иов 29:3)- И обучают его всей Торе, как сказано: "Он учил меня и говорил мне: пусть держится сердце твое слов Моих, храни заповеди Мои и живи" (Мишлей/Притчи 4:4)- А когда плод выходит на свет, то приходит ангел, ударяет его по губам и заставляет забыть всю Тору- И не выходит он на свет, пока не заклянут его- Как же его заклинают? "Будь праведен и не будь нечестив; но даже если мир скажет тебе - ты праведен - считай себя нечестивым. И знай, что Господь пречист, и слуги Его чисты, и душа, которую Он тебе дал, чиста. Если сохранишь ее в чистоте - хорошо, если нет - говорит Он, Я возьму ее у тебя".
Согласно толкованию Септуагинты (перевод Торы на греческий язык), а вслед за ней и Филона Александрийского (20 г. до н.э - 50 г. н.э.), стихи книги Шмот/Исход (21:22-23) (см. выше) по-разному относятся к эмбриону на разных стадиях развития - к эмбриону, еще не приобретшему окончательную форму, и в этом случае повинный в его гибели платит штраф, и к эмбриону, приобретшему окончательную форму, об этом сказано "а если будет несчастье, то отдашь душу за душу". Таннаи же считали несчастьем только смерть матери, и только в этом случае виновному полагалась смертная казнь, но не за вину в гибели плода во чреве.
Итак, аборт разрешен в случае угрозы для жизни матери, но что именно следует считать такой угрозой? В этом вопросе встречается большой спектр толкований, начиная с угрозы для жизни в самом прямом смысле слова, и до серьезной угрозы состоянию здоровья матери. В связи с этим прерывание беременности, как правило, разрешается, если существует угроза физическому и психическому состоянию здоровья женщины.
"По состоянию здоровья матери" аборт зачастую разрешается в тех случаях, когда срок беременности не превышает 40 дней, а в особых случаях и до 3-х месяцев.
Внутриутробная патология плода, как причина для прерывания беременности, является очень сложным вопросом. Есть раввины, которые не считают достаточной причиной для аборта ситуацию, когда ожидается появление на свет ребенка с серьезным врожденным заболеванием. Как известно, исследование околоплодной жидкости, которое можно проводить после 4-го месяца беременности, позволяет определить наличие у ребенка генетического заболевания; при этом некоторые раввины выступают против такого обследования на том основании, что оно может вызвать решение прервать беременность, причем достаточно большого срока (в ситуации, когда, по их мнению, этого делать нельзя). С другой стороны, есть раввины, которые придерживаются противоположной точки зрения и считают, что наличие у плода серьезного генетического заболевания может оправдать прерывание беременности, так как в случае рождения ребенка с генетическими дефектами мать больного ребенка ожидает тяжелое стрессовое состояние.
Все источники указывают на то, что аборт из соображений удобства, материальной выгоды или из-за социальных проблем абсолютно невозможен.
Суммируя, можно сказать, что еврейские моральные и законодательные нормы отнюдь не дают женщине полной свободы распоряжаться еще не родившимся ребенком как частью своего тела, но при этом традиция не содержит безусловного запрета на аборты во всех случаях. Во многих подобных случаях раввины не дают жестких предписаний, они лишь приводят возможные доводы. Супружеской паре, оказавшейся в сложной ситуации и желающей принять решение, соответствующее еврейской традиции, рекомендуется посоветоваться с компетентным именно в данных вопросах раввином, чтобы выяснить, допустим ли аборт в их конкретном случае по галахическим соображениям.
продолжение
